Close

Медицинское страхование мигрантов (ДМС)

Медицинский полис ДМС не только является официальным разрешающим документом на право пребывания в Российской Федерации иностранцев, но и позволяет получать медицинские услуги в частных и государственных клиниках.

Любые медицинские услуги для иностранных граждан, пребывающих в России платные. Поэтому иностранцы, временно находящиеся на территории Российской Федерации, согласно закону, обязаны иметь полис добровольного медицинского страхования.

 

Правила ООО «Страховая организация «Сугуртаи аввалини милли» по Добровольному медицинскому страхованию мигрантов

 

Правила ООО «Страховая организация «Сугуртаи аввалини милли» по Добровольному медицинскому страхованию мигрантов (далее «Правила») составлены согласно Закону Республики Таджикистан «О страховой деятельности», Гражданскому кодексу Республики Таджикистан и другим нормативно — правовым актам, и являются неотъемлемой частью договора медицинского страхования мигрантов.

По заключённому договору согласно настоящим Правилам, Страховщик обязуется осуществить страховую выплату Страхователю (Застрахованному лицу) при наступлении страхового случая, согласно договору или оказать своевременную помощь, по условиям, предусмотренным договором.

Страхователями являются юридические и дееспособные физические лица, заключившие договора страхования со Страховщиком или согласно законусчитаются страхователями.

Застрахованное лицо – физическое лицо, в интересах которого заключён добровольный договор медицинского страхования.

Договор добровольного страхования мигрантов – письменное соглашение между Страхователем (Застрахованным лицом) и Страховщиком, охватывающим в рамках страховой суммы организацию и осуществление выплаты расходов Застрахованному лицу в результате наступления страхового случая, а Застрахованное лицо обязуется в установленные сроки и объёме уплатить страховые премии (страховые взносы).

Медицинское учреждение – лечебно-профилактическое учреждение, научно — исследовательские и медицинские институты, имеющие лицензию, а также физические лица, осуществляющие лечебную деятельность на основании лицензии на территории Республики Таджикистан.

Медицинская программа – перечень медицинских и других услуг в рамках договора страхования, расходы по которым осуществляются Страховщиком в случае наступления страхового случая.

Сервисные организации – это организации, которые указаны в договоре страхования и по рекомендации Страховщика, оказывают медицинскую помощь Застрахованным лицам.

Место проживания – место, где Застрахованное лицо постоянно или большую часть времени там проживает.

Учреждение реализации лекарственных препаратов – организация, осуществляющая розничную торговлю, изготовление и предложение лекарственных препаратов, согласно законодательству Республики Таджикистан, имеющая лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности и оказания услуг по обеспечению Застрахованного лица лечебными препаратами.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на защиту и восстановление здоровья

Застрахованного лица, которые охватывают медицинские и другие услуги, организационно-технические мероприятия,

обеспечение лекарственными препаратами и средствами, имеющими медицинскую значимость;

Хронические заболевания (застарелые)— всякое заболевание, недомогание, которое имеет Застрахованное лицо и это заболевание на момент заключения договора страхования было известно, и требовало лечения до начала периода страхования, или врачом были даны рекомендации для лечения;

Медико-транспортные услуги — услуги, которые связаны с транспортировкой и перевозкой Застрахованного лица:

—  транспортировкас учётом состояния здоровья Застрахованного лица по медицинским соображениям (при необходимости в сопровождении врачей) в другое лечебное учреждение на территории Российской Федерации;

— транспортировка с учётом состояния здоровья Застрахованного лица (при необходимости в сопровождении врачей) в ближайшее лечебное учреждение.

Услуги по возвращению на Родину – с учётом состояния здоровья Застрахованного лица, услуги по возвращению на Родину осуществляются средством транспорта до ближайшего пункта, откуда возможно транспортировать его к месту постоянного проживания.

Возвращение тела Застрахованного лица осуществляется путём транспортировки до ближайшего пункта перевозки пассажиров к месту проживания Застрахованного лица.

Субъект страхования — согласно законодательству Республики Таджикистан и на основании настоящих Правил ООО «Страховая организация «Сугуртаи аввалини милли» (в дальнейшем «Страховщик») заключает добровольные договора страхования мигрантов (в дальнейшем «договор страхования»), которые дают возможность Застрахованным лицам пользоваться медицинскими услугами, а также программами страхования, утверждёнными Страховщиком.

Субъекты страхования –  субъектами страхования являются Страховщик, Страхователь и Застрахованное лицо. Согласно,  законодательству Республики Таджикистан и настоящим Правилам,  ООО «Страховая организация «Сугуртаи аввалини милли» (в дальнейшем «Страховщик») подписывает добровольные договора медицинского страхования мигрантов (в дальнейшем «договора страхования»), по которым Страхователю (Застрахованному лицу)  становятся доступными медицинские и другие услуги, а также осуществляются страховые выплаты, согласно программам  страхования, утверждённым Страховщиком. Настоящие Правила предназначены для определения конкретных целей договоров страхования и регулируют отношения между субъектами страхования («Страховщик», «Страхователь» и «Застрахованное лицо»).

Страховая организация («Страховщик») может заключать договора страхования со Страхователем  непосредственно в их пользу или третьих лиц (в дальнейшем «Застрахованное лицо»).

Страхователями могут быть следующие лица:

— юридические лица Республики Таджикистан, иностранные лица и иностранные лица, любой организационно – правовой формы собственности, зарегистрированный в рамках соблюдения законодательства Республики Таджикистан и осуществляющие деятельность на территории страны;

-физические лица – граждане Республики Таджикистан, иностранные граждане и лица без гражданства, которые обладают полномочиями и правами.

Страховщик имеет право не страховать следующих лиц:

— менее 5 летнего возраста;

-более 75 летнего возраста;

-в зависимости от различных заболеваний, имеющих инвалидность первой, второй и третьей группы;

-больных с признаками синдрома иммунодефицита (СПИД) или тех, которые являются носителями ВИЧ – инфекции;

-находящихся с целью предотвращения и лечения признаков иммунодефицита человека и ВИЧ- инфекции, состоящих на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, онкологических, кожно-венерологических (с целью лечения кожно-венерологических заболеваний) центрах и учреждениях;

— находящихся на стационарном и амбулаторном лечении.

Объекты страхования — имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с организацией, оплатой, оказанием медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и других услуг, связанных восстановлением здоровья физического лица, либо состояние юридического лица, ответственного за оказание настоящих услуг, а также проведение мероприятий содействующих снижению степени  риска для жизни и здоровья физического лица, или уменьшению их объёма, что предусмотрено Договором страхования или программой  медицинского страхования мигрантов.

Страховые случаи и риски, согласно которым не предусмотрено страхование. Исключительные ситуации из общей страховой ответственности.

Страховым риском является вероятное событие, на возможное наступление которого осуществляется страхование. Происходящие события и случаи, которые оцениваются, как страховые риски, должны иметь признаки вероятности и непредвиденности.

Страховым риском считается вероятное событие, в связи с которым обратилось Застрахованное лицо (или его представитель) и подтверждено документально медицинским учреждением, сервисной организацией или какой-либо другой организацией, которая предусмотрена, согласно условиям  договора страхования в период его действия, по поводу оказания услуг в связи с пошатнувшимся или ухудшимся здоровьем Страхователя ( Застрахованное лицо), в результате острого заболевания, обострения хронических заболеваний, отравления и других ситуаций, требующих оказания медицинской помощи и также при смерти Страхователя (Застрахованное лицо) (для возвращения на родину). При обострении хронических заболеваний Страховщик организует и осуществляет оплату расходов вплоть до диагностирования. Расходы, связанные с посткризисной ситуацией, по поводу лечения, обследования, перевозки и возвращения Застрахованного лица на родину, не оплачиваются.

Страховщик осуществляет оплату за следующее:

-расходы, связанные с оказанием первой медико- санитарной и специализированной помощи независимо от срока в амбулаторном и стационарном виде.

Первая медико-санитарная первой медико-санитарная помощь оказывается таким образом:

-приём, консультирование, оказание первой медико-санитарной помощи со стороны фельдшера, акушер-гинеколога и других медицинских работников со средним медицинским образованием;

— приём, консультирование, оказание первой медико-санитарной помощи со стороны профессиональных врачей (без ограничения на приём)по следующим специальностям: акушерство и гинекология, гастроэнтерология, дерматология, инфекционные заболевания, кардиология, колопроктология, неврология, терапия, травматология-ортопедия, ультразвук, диагностирование, урология, функциональная диагностика, хирургия, эндокринология, эндоскопия;

-подготовка медицинских документов: диагностика о временной нетрудоспособности с подготовкой больничного листа и рекомендациями (за исключением льгот);

-диагностика лабораторного и инструментального анализа.

Лабораторный анализ: диагностика (химико — микроскопический и гематологический), биохимическое, гистологического исследования.

Инструментальный анализ: функциональная диагностика (ЭКГ), ультразвуковое, исследование: (УЗИ органов и связок), рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование;

-методика лечения;

— Вакцинация противостолбнячная и против укуса насекомых, пресмыкающихся и четвероногих (при условии существования вакцин лечебном учреждении).

Неотложное малое хирургическое вмешательство, проводимое без врачебного осмотра и манипуляции младшего врачебного персонала по указанию врача, для осуществления перевязок.

Оказание стоматологических услуг путём хирургического вмешательства в следующем объёме:

-приём и советы врачей по хирургическому вмешательству, для предотвращения острой боли;

-рентгеновский снимок;

-местная анестезия (инфильтрационная, аппликационная, постоянная);

-стоматологическая хирургия: удаление зубов (упрощённая и сложная), разрезание при периостите, прокалывание нарыва, разрезание кончика периокоронарита.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях независимо от срока в следующей форме:

-размещение в стационаре, организация питания;

-приём и консилиум профессиональных врачей;

-лабораторный, общеклинический, биохимический, иммунологический, микробиологический, цистологический и гистологический анализы;

-инструментальное и функционально-ультразвуковое исследование, рентгенологическая и эндоскопическая диагностика.

Неотложная специализированная медицинская помощь в клинических условиях оказывается в следующих объёмах:

-госпитализация и питание;

-приём и назначение профессиональных врачей;

-исследовательский анализ; общеклинический, биохимический, иммунологический, микробиологический, молекулярный, мышечный анализ;

-исследование инструментального анализа проведённого при помощи:

-функционально-ультразвуковой анализ, рентгенологическое обследование, эндоскопия;

Неотложная специализированная медицинская помощь оказывается в клинических условиях в следующих объёмах:

-госпитализация в больнице, питание;

-приём и консилиум профессиональных врачей;

— диагностическое исследование: общеклиническое, биохимическое, иммунологическое, микробиологическое, молекулярное и мышечное исследование;

— диагностическое инструментальное исследование: функциональный анализ и ультразвук, рентгенологическое исследование и эндоскопия;

-порядок, методы и течение лечения; лечебные и диагностические методы; защитное течение лечебного процесса; хирургическое течение лечения; мероприятия по нововведению;

-обеспечение жизненно важными лекарствами, включёнными в реестр, разрешённый для медицинского использования и медицинской продукции, утверждённой постановлением Правительства Республики Таджикистан;

-обеспечение медицинской продукцией включённой в реестр медицинской протезной продукции, при хирургическом вмешательстве, в рамках государственной гарантированной программы по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам утверждённой Правительством Республики Таджикистан;

-обеспечение донорской кровью его членов;

-оформление медицинских документов.

Медико-транспортные расходы (если это предусмотрено в программе страхования), которые возникают при несчастном случае, заболевании или смерти Застрахованного лица, с осуществлением следующих расходов:

— по медицинской перевозке;

— по транспортировке и доставке Застрахованного лица к месту постоянного жительства;

— по доставке тела Застрахованного лица на родину.

Перевозка и доставка тела Застрахованного лица на родину осуществляется только после того, как будет дано стоматологическое заключение Страховщику или Обслуживающей компании и на основании представленных стоматологических документов лечебным или функционирующим медицинским учреждением.

Страховыми случаями не считаются следующие события, если договором не предусмотрено другое:

-неожиданные острые боли, при возникновении хронических болезней, которые опасны для жизни Застрахованного лица, и требующие хирургического вмешательства;

-бессознательные состояния (синкопагии) и события, которые имеют с этим непосредственную причину — следственные связи;

-патологические состояния (необычные) и увечья, которые получены Застрахованным лицом в различных формах опьянения или под воздействием наркотических, психотропных, токсических средств и лекарств, употреблённых без назначения стоматолога;

— попытка самоубийства Застрахованным лицом, за исключением тех случаев, когда Застрахованное лицо доведено до такого состояния в результате противозаконных действий третьего лица;

— умышленное нанесение себе телесных повреждений Застрахованным лицом;

— опасные инфекционные болезни (омос, тоун, чума, вирусная геморрагическая лихорадка, полиомиелит, проказа, малярия, ТОРС) и другие болезни, включённые в реестр болезней важных с социальной точки зрения и опасных для окружающей среды, которые утверждены Правительством Республики Таджикистан;

— инфекционные заболевания, которые передаются путём половых отношений;

— состояние иммуннодефицита человека;

— ВИЧ носитель, СПИД;

— туберкулёз, саркоидоз, муковистсидоз независимо от формы и периода течения болезни;

— раковые заболевания (злокачественные новообразования, в том числе рак крови, и связки желез, головного мозга и нервных окончаний);

— сахарный диабет;

— хронической почечной и печёночной недостаточности;

— болезни органов и связок, которые влияют на регуляцию, саморегуляцию и взаимосвязь органов;

— бронхопатия, удушливость во время сна;

— полнота;

— массовое заболевание (облучение);

— вирусный гепатит, хронический гепатит, токсический и иммуннодефицитный;

— развивающиеся врождённые пороки и недостатки;

— псориаз и микоз амик;

— аллергические болезни, необыкновенные болезни (атопические) и им подобные, которые не нуждаются в неотложной медицинской помощи;

— душевные болезни, симптоматические болезни, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

— заболевания сердечно- сосудистой системы, опорно- двигательной системы, органов зрения и чувствительных органов, которые требуют сложный процесс лечения и хирургического вмешательства (хирургическое вмешательство на сердце, нейрохирургия и т.д.);

— заболевания и другие состояния, которые указаны в программе страхования.

Страховщик не осуществляет следующие расходы (если другое не предусмотрено договором страхования):

— услуги, которые оказаны помимо назначения стоматолога;

— обследования с целью получения и продления больничных листов, социального анализа;

Услуги по оформлению справок для вождения транспортом, участия в спортивно-оздоровительных мероприятиях, для поступления в учебные заведения (если договором страхования не предусмотрено иное):

— оказание медицинской помощи, которая предоставлена помимо назначений врача;

— обследования с целью представления и продления больничных листов;

— медицинское обследование, связанное с беременностью, усложнением беременности, оказание помощи при родах;

— оказание медицинского обследования, лечения, лечебных мер с целью улучшения душевного состояния Застрахованного лица, в том числе лечение волос на голове, удаление кондилом, мозолей, бородавок, красных пятен, невусов;

— осуществление обследования и лечения в связи с лазерным облучением, механические методы лечения в офтальмологии (лечение глаз), лазерокоагуляции сетчатки глаз (за исключением случаев, когда разорвана сетчатка глаз, разрушения сетчатки глаз);

— нетрадиционное течение обследования и лечения;

— лечение естественными природными средствами;

— традиционный порядок оздоровления;

— устройство обследования для офтальмологии; HRT (ретинальная томография) пихаметрия, визакнтрастопериметрия;

— соединение органов;

— обследование до госпитализации;

— экстракорпоральное течение лечения;

— роботизированные операции;

— дополнительная медицинская помощь;

— физиотерапевтическое восстановительное лечение при помощи механического опорно-двигательного устройства;

— подготовка и вставление искусственных зубов;

— вставление искусственных постоянных и временных зубов, соединение костей и зубных связок;

— виды ортодонтного лечения;

— оказание медицинской помощи на дому;

— очки, линзы, слуховое устройство для глухих, соединительный материал, другие медицинские приборы и устройства, расходный материал специального назначения, в том числе, необходимого в ходе неотложного лечения: искусственные органы, искусственные внутренние органы, соединительные органы из числа искусственного зрачка, оболочки, искусственных мочевыводящих трубок,  металлические устройства, связки для размещения внутри костей и их поддержки; материалы для устойчивого удержания, кардиостимуляторы, искусственные трубки, баллоны и проводники для восстановления кровеносных вен и сосудов, полимерные укрепительные бандажи, туторы, отрезы и брейсы;

— расходы по МРТ и КТ, которые не согласованы сервисной компанией и Страховщиком.

Не оплачиваются следующие расходы:

— появившиеся расходы после завершения действия срока страхования, за исключением расходов при прохождении лечения Застрахованного лица, который был госпитализирован в период действия договора страхования. В этом случае Страховщик имеет обязательства до момента выписывания Застрахованного лица, но не позже 10-ти дней после окончания действия договора страхования, в пределах страховой суммы осуществить страховую выплату, если в договоре не предусмотрено иное;

-расходы, связанные с телесными увечьями в результате участия в соревнованиях по конным и автомобильным гонкам, и управлении летательными аппаратами со стороны Застрахованного лица;

-расходы, образовавшиеся в результате несчастного случая, который произошёл на занятиях по физическому воспитанию и спорту, за исключением несчастных случаев, указанных в договоре страхования с использованием повышающего коэффициента от 1,1 до 5,0 к основному тарифу, предусмотренных в зависимости от степени риска и определения объёма страховой выплаты. Страховщик не выплачивает расходы, связанные с оказанием медицинской помощи Застрахованному лицу из числа спортсменов, если такая помощь оказана или могла быть оказана со стороны стоматолога команды (состава, соревнований) или организаторов соревнований и зрелищ;

— расходы на госпитальное лечение, которое не было разрешено сервисной компанией перед началом лечения, расходы по транспортировке (в том числе возвращению тела на родину);

-расходы, осуществлённые после возвращения на место постоянного жительства;

-расходы, связанные с автокатастрофой, если Застрахованное лицо управляло транспортное средство не имея водительских прав или возложило управление лицу, не имеющему водительских прав;

-расходы, связанные с различными перевозками, которые не были организованы сервисной компанией или Страховщиком;

— расходы, связанные с похоронами Застрахованного лица, на территории постоянного места проживания.

         Страховая сумма. Франшиза

Страховая сумма – сумма, которая устанавливается, согласно определённому порядку федерального закона (или Республики Таджикистан) и договора страхования, определяется по взаимному согласию сторон при заключении договора страхования.

Страховая сумма устанавливается в рублях Российской Федерации.

Страховщик имеет право реализовывать и разрабатывать страховую программу с учётом страховых рисков, оказываемых услуг, срока действия договора страхования, территории страхования и других норм.

После осуществления страховой выплаты, согласно программе страхования с учётом страховых рисков, страховая сумма, по данному риску, указанному в договоре страхования уменьшается на сумму страховой выплаты.

Страховщик обязан, оповестить Страхователя об уменьшении объёма агрегатной страховой суммы в течение 5 дней с момента уменьшения страховой суммы до объёма менее 10000 (Десяти тысяч) рублей Российской Федерации.

При заявлении Страховщика и путём согласования с Застрахованным лицом, стороны могут в письменном виде принять дополнительное соглашение к договору страхования, во время восстановления (увеличения) страховой суммы (норма ответственности).

При включении в договор страхования ранее не включённые риски, которые предусмотренные в настоящих правилах, Застрахованное лицо уплачивает дополнительную страховую премию (страховой взнос).

Расходы, связанные с лечением или другие расходы, в зависимости от наступления страхового случая, Страховщик осуществляет в рамках страховой суммы (нормы ответственности), которая предусмотрена в договоре страхования.

В договоре может устанавливаться условная (невычитаемая) и безусловная (вычитаемая) франшиза.

Срок страхования устанавливается на один год, если, другое не предусмотрено в условиях договора страхования. Срок действия договора страхования для иностранных граждан и лиц без гражданства прибывших в Российскую Федерацию определяется с учётом оповещения Застрахованным лицом предусмотренного срока, указанного в разрешении на работу или патенте.

Договор страхования приобретает силу с 00:00 часов с последующего дня со дня уплаты страховой премии (единовременная уплата страховой премии), если, другое не предусмотрено в договоре страхования.

Страхование, согласно подписанному договору страхования охватывает наступившие страховые случаи, указанные в настоящих Правилах.

Договор трудовых мигрантов (ДТМ) может приобрести силу не раньше, чем разрешение на работу или патент.

         Страховая выплата

Страховая премия (страховой взнос) – плата за страхование, которую Страхователь обязан осуществить Страховщику в порядке и сроках предусмотренных договором страхования.

Страховой тариф – определённая норма страховой премии с единицы страховой суммы с учётом условий страхования и особенностей страхового риска, а также других страховых требований, в том числе существования франшизы и её объёма в соответствии с требованиями страхования. Страховой тариф по каждому договору страхования применяется по согласию сторон.

Страхователь, при определении объёма страховой премии (страховой взнос), которую должен перечислить Страховщику, согласно договору страхования, предлагает, разработанные им самим страховые тарифы с единицы страховой суммы с учётом страховой ситуации и особенностей страхового риска.

При подписании договора страхования Страховщик имеет право использовать исправительные коэффициенты относительно страховых тарифов с учётом наименования и степени медицинских услуг и т.д, лечебных учреждений, сервисных компаний и других учреждений, зоны покрытия, территории проживания, фронт деятельности Застрахованных лиц, результаты медицинского осмотра, форма и период уплаты страховой премии и других условий, указанных в договоре страхования.

При подписании договора страхования, Страховщик может предложить Страхователю (Застрахованному лицу) с целью установления страховой премии (страхового взноса) заполнить анкету. Страховщик может направить Страхователя (Застрахованное лицо) пройти медицинский осмотр в полном объёме для определения условий договора страхования. Если между сторонами не оговорено иное, то плата за прохождение медицинского осмотра осуществляется за счёт Страхователя (Застрахованное лицо). Медицинский осмотр осуществляется лечебным учреждением, имеющим соответствующее на то разрешение, по усмотрению Страховщика.

При воздержании Страхователя от заполнения анкеты или прохождения медицинского осмотра, Страховщик имеет право воздержаться от подписания договора страхования.

Страховая премия (страховой взнос) может быть перечислен единовременно (на весь срок договора страхования) или уплачен по частям. Порядок уплаты страховой премии по частям должен быть отражён в договоре страхования.

Страховая премия может быть уплачена, как в безналичной, так и в наличной форме.

Датой уплаты страховой премии (страхового взноса) считается, если в договоре не отражено другое, день поступления страховой премии (страхового взноса) на расчётный счёт Страховщика.

В рамках настоящих Правил, при условии, что Страхователь и Страховщик не достигнув взаимопонимания, признали, что не перечисленная страховая премия, в срок указанный в договоре страхования или перечисленная, но в неполном объёме, является признаком того, что Страхователь не признал договор страхования. В данном положении это свидетельствует, что он в одностороннем порядке отказался от подписания договора страхования (продолжения договора страхования), с 00:00 часов, вслед за датой, указанной в договоре страхования.

Также, в случае воздержания Страхователя от уплаты страховой премии в указанный срок, согласно договору страхования, Страховщик имеет право в одностороннем порядке разорвать договор страхования или при уплате меньшего размера страховой премии, чем предусмотрено договором страхования, направить извещение о разрыве договора страхования, в случае не полной уплаты страховой премии (страхового взноса). При отправлении извещения о разрыве договора страхования, Страховщик имеет право считать окончательной датой перечисления страховой премии (страхового взноса), а также может не возвращать Страхователю перечисленную ранее часть страховой премии (страхового взноса).

Порядок страхования, внесения изменений и прекращение договора страхования

При подписании договора страхования с учётом настоящих правил, существующие требования, являясь неотъемлемой частью договора страхования, считаются обязательными для субъектов страхования.

Согласно, требованию законодательства Республики Таджикистан в договора страхования, без учёта настоящих правил, могут быть внесены изменения. При существовании разногласий настоящих правил с требованиями договора страхования, используются соответствующие требования договора страхования, если не противоречит законодательству Республики Таджикистан.

С целью заключения договора страхования Страхователь должен в письменном виде обратиться с заявлением к Страховщику, согласно, утверждённой формы, в которой отражаются необходимые реквизиты для подписания договора страхования или других известных данных (устное обращение, по факсу и другое).

Для подтверждения достоверности информации, представленной Страхователем, а также идентификации Страхователя, в качестве юридического лица, Страховщик имеет право требовать у Страхователя соответствующие документы.

Информация о Страхователе

а) в случае, если Страхователь является физическим лицом:

— фамилия, имя, отчество (если последний имеется) представляется на русском языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства (без регистрации ), такая же  информация дополнительно представляется латинскими буквами, согласно существующим данным в документе, в качестве документа подтверждающего личность иностранного лица или лица без гражданства (без регистрации), предусмотренным законами республики или в соответствии с международными договорами  Республики Таджикистан;

-пол;

-дата рождения;

-гражданство (регистрация) (при наличии);

-адрес места жительства (прописки) или адрес местности в Республике Таджикистан, дата прописки;

-указывается информация основного документа, подтверждающего гражданство личности (регистрации), признанная, как существующая форма и информация в документе, утверждённом законом республики или согласно международному договору с Республикой Таджикистан в качестве документа подтверждающего личность иностранного гражданина или лица без гражданства (регистрации);

-информация для связи (телефон, электронный адрес, если имеется).

б) в случае, если Страхователь является физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя, согласно определениямзаконодательства Республики Таджикистан:

— фамилия, имя, отчество (если последний имеется) представляется на русском языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства (без регистрации), такая же  информация дополнительно представляется латинскими буквами, согласно существующим данным в документе, в качестве документа подтверждающего личность иностранного лица или лица без гражданства (без регистрации), предусмотренным законами республики или в соответствии с международными договорами  Республики Таджикистан;

-дата рождения;

-гражданство (регистрация), если имеется;

-место жительства в Республике Таджикистан (указывается адрес, согласно которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства по требованию законодательства Российской Федерации);

— указывается информация основного документа, подтверждающего гражданство личности (для иностранного гражданина и лиц без гражданства (регистрации), признанная, как существующая форма и информация в документе, утверждённом федеральным законом или согласно международному договору с Российской Федерацией в качестве документа, подтверждающего личность иностранного гражданина или лица без гражданства (регистрации);

-информация для связи (телефон, адрес: «E-mail», если имеется);

-дата регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и информации, подтверждающей факт записи и государственной регистрации внесения документа в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

в случае, если Страхователь является юридическим лицом:

-организационно-правовая форма;

-полное и сокращённое название (если имеется), в том числе логотип фирмы для коммерческого учреждения на русском языке. В случае, если в учредительных документах его название указано на одном из языков народов Российской Федерации или иностранном языке, то название юридического лица, также должно быть отражено и на русском языке;

-адрес (место нахождения) исполнительного органа юридического лица (в случае отсутствия постоянного исполнительного органа юридического лица – другого органа или лица, которое имеет осуществлять деятельность от имени юридического без доверенности), посредством которого будет возможность связаться с юридическим лицом;

-информация для связи (телефон (факс), адрес сайта или электронной почты учреждения (если имеется);

-фамилия, имя, отчество (если последний имеется) и должность лица, которое имеет право подписывать договор ДСМ от имени Страхователя и документ на основании чего подписывается договор;

Информация о Застрахованном лице

-фамилия, имя, отчество (если последний имеется) представляется на русском языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства ( без регистрации ), такая же  информация дополнительно представляется латинскими буквами, согласно существующим данным в документе, в качестве документа подтверждающего личность иностранного лица или лица без гражданства (без регистрации), согласно международными договорами с Российской Федерацией,  в качестве документа, подтверждающего  личность иностранного гражданина или лица без гражданства(регистрации);

-адрес места жительства;

-информация для связи (телефон, адрес электронной почты (если имеется).

Все представленные документы Страховщику на момент подписания договора страхования или принятия на страхование, должны быть заполнены и действительными.

В случае, если в представленных документах отсутствует информация согласно пункта 8.7 настоящего договора страхования, которые необходимы для оценки риска и принятия на страхование определённого лица, а также, обладают противоречивой информацией, то в данной ситуации Страховщик имеет право затребовать у Страхователя дополнительные необходимые документы, для подписания договора страхования, и проанализировать представленные документы.

В случае воздержания Страхователя от представления документов и запрашиваемой информации, Страховщик имеет право отклонить подписание договора страхования или принятие на страхование лица, в отношении которого представлены документы.

Если после подписания договора страхования будет установлено, что Страхователь представил заведомо ложную информацию, которая влияет на вероятность наступления страхового случая и возможных объёмов ущерба, при  наступлении страхового случая (страхового риска),    в данной ситуации,  Страховщик имеет право признать недействительным  договор страхования.  Потребовать   выполнения требований  пункта 2 статьи 179 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Факт заключения договора страхования подтверждается путём подписания одного документа – договора страхования или выдачи Страхователю страхового полиса, установленного образца, который подписан Страховщиком, с приложением программы страхования.

Договор страхования составляется по согласованию со Страхователем. Перечень медицинских и других услуг по договору страхования в рамках конкретной программы страхования, а также разного комплекса программ страхования  может иметь настоящее название.

Договоры страхования должны иметь следующую информацию:

Для Страховщиков – юридических лиц:

-фамилия, адрес места проживания и банковские реквизиты Страхователя и Страховщика, список Застрахованных лиц с указанием фамилии, имени и отчества, даты рождения, договорных данных;

Для всех договоров страхования – срок действия договоров страхования, программы страхования, страховой суммы, сроков и порядка осуществления уплаты страховой премии не противоречащих с законодательством Российской Федерации.

Страхователю (Застрахованному лицу) запрещена передача страхового полиса другому лицу с целью получения страховых услуг по договору страхования.

Страховщик не предоставляет услуги лицам, которые не указаны в качестве Застрахованных лиц в договоре страхования.

При утере страхового полиса Страхователем (Застрахованным лицом), на основании заявления написанного им в свободной форме, Страховщик выдаёт Страхователю (Застрахованному лицу) дубликат страхового полиса. В этой копии вносится особая отметка. Со дня утери страхового полиса, он считается недействительным и услуги по заключённому договору страхования не предоставляются.

При досрочном прекращении договора страхования Страховщику возвращается страховой полис.

Договор страхования прекращается и Страховщик приостанавливает предоставление услуг по договору страхования при:

-истечении срока договора страхования;

-смерти Страхователя (Застрахованного лица) (за исключением расходов, связанных с услугами со смертью Страхователя (Застрахованного лица) по договорам страхования при выполнении обязательств в полном объёме, если договор страхования заключён в отношении более одного Страхователя (Застрахованного лица);

-ликвидации Страхователя, при условии, что с момента принятия настоящего решения он является юридическим лицом;

— изъявлении желания Страхователем в любое время;

-согласовании сторон;

-полном осуществлении выплаты страховой суммы Страховщиком в указанные сроки в договоре страхования;

-других случаях предусмотренных законодательством Республики Таджикистан;

—  при условии, что не существует возможности наступления страхового случая и прекратилось существование страхового риска, связанного с другими случаями, кроме страхового случая, то   договор страхования прекращается досрочно, но в то же время Страховщик имеет право на присвоение части страховой премии (страхового риска) вплоть до момента действия договора страхования;

Страховая премия не возвращается, если:

— срок действия договора страхования завершён;

-договор страхования прекращён с участием Страховщика;

Страховая премия (страховой взнос) возвращается, ввиду досрочного прекращения действия договора страхования, согласно условиям договора страхования и законодательству Российской Федерации;

Оповещённый Страхователь об условиях, связанных с повышением страховых рисков, имеет право обратиться и изменить условия договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии (страхового взноса) пропорционально с повышением степени страхового риска, в связи, с чем подписывается дополнительное соглашение к договору страхования.

Страхователь не имеет право настоятельно требовать прекращения действия договора страхования, если отпала ситуация явного наступления увеличения страхового риска.

Изменение условий договора страхования осуществляется на основании обоюдного согласия Страховщика и Страхователя, при подаче заявления Страхователя или выражения желания Страховщика, путём составления и оформления дополнительного соглашения, являющегося неотъемлемой частью договора страхования. Если одна из сторон выразит несогласие с внесением изменений в договор страхования, то в этом случае стороны вопрос по поводу оставления в прежнем виде договора страхования или о прекращении его действия решается методом ведения переговоров.

         Права и обязанности сторон

Страхователь имеет право:

-выбирать по своему желанию в разных вариантах из всего комплекса программу страхования с изменением медицинских услуг;

-по согласованию со Страховщиком изменить перечень страховых рисков, программ страхования, объём страховой суммы при подписании дополнительного соглашения и в необходимых случаях уплачиваемую страховую премию;

-путём подписания дополнительного соглашения без подписания дополнительного соглашения, путём представления необходимой информации Страховщику, внести изменения в список Застрахованных лиц;

-при утере страхового полиса найти его копию;

-на основании письменного заявления Страховщика в любое время воздержаться от подписания договора страхования.

Страхователь обязан:

-при подписании договора страхования предоставить Страховщику и сроке его действия полную информацию о ситуациях, связанных с подписанием и выполнением договора страхования, а также сведения, имеющие важное значение для определения вероятности наступления страхового случая и возможного объёма ущерба при его наступлении (страхового риска);

-довести до сведения Застрахованного лица информацию об условиях договора страхования, правил и программ страхования, порядке представления медицинских услуг и другое;

-произвести уплату страховой премии (страхового взноса) в предусмотренных договором страхования объёмах и сроках;

-обеспечить защиту документов, относящихся к договору страхования;

-предпринять меры в рамках своих полномочий по устранению случаев воздействия на страховые риски;

-обеспечить тайну в отношении со Страховщиком;

— при первом обращении Застрахованных лиц, получить их согласие для использования и представления конфиденциальной информации и состоянии их здоровья из медицинского учреждения и другое, с целью выполнения обязательств по договорам страхования, которое возложить на Страховщика;

Страховщик имеет право:

-проверить изложенную информацию Страхователя (Застрахованного лица), а также выполнение требований и условий настоящих Правил и отклонить подписание договора страхования или содействовать в непризнании договора страхования, в случае, если Страхователь представил заведомо ложные сведения;

-при подписании договора страхования требовать, чтобы Страхователь (Застрахованное лицо) заполнило анкету и прошло первоначальное медицинское освидетельствование;

-проверить полученную конфиденциальную информацию и справку о состоянии здоровья Страхователя (Застрахованного лица) в медицинских учреждениях, с целью выполнения обязательств по договору страхования;

Страховщик обязан:

-ознакомить Страхователя с Правилами страхования;

-выдать страховые полисы Застрахованным лицам (непосредственно или через Страхователя) при подписании договора страхования;

-выполнять медицинские и другие услуги в отношении Застрахованных лиц, согласно договору страхования;

-осуществлять страховую выплату при наступлении страхового случая, в соответствии с установленным порядком, согласно требованиям заключённого договора страхования

-сохранять тайну страхования;

-по требованию застрахованных лиц, страхователей, выгодоприобретателей, также лиц, намеревающихся подписать договор страхования, объяснять им тонкости правил и договоров страхования.

Застрахованное лицо имеет право:

-пользоваться услугами, согласно программам страхования;

-получить разъяснения к настоящим Правилам и договорам страхования о порядке представления медицинских услуг;

-сообщать Страховщику о случаях не предоставления, не полного или некачественного оказания услуг;

-обратиться к Страховщику при утере копии страхового полиса.

Застрахованное лицо обязано:

-заботиться о своём здоровье, выполнять рекомендации стоматолога в процессе лечения, согласно договору страхованию, соблюдать программу, установленную медицинским учреждением;

-заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам, с целью использования медицинскими услугами;

-своевременно сообщать Страховщику об изменении фамилии и имени и другой информации в паспорте;

-предоставить возможность Страховщику или его представителю ознакомиться с медицинскими документами, предоставленными из любого медицинского учреждения и другими документами, относящихся к вопросам выполнения договора страхования;

-соблюдать тайну в отношении Страховщика;

-при наступлении страхового случая Застрахованное лицо (или его представитель) должен незамедлительно сообщить Сервисной компании или Страховщику, по номерам телефонов, указанных в страховом полисе следующую информацию:

-фамилию и имя Застрахованного лица;

-номер страхового полиса;

-подробное описание произошедшего страхового случая;

-адрес и место проживания Застрахованного лица;

-телефон для связи.

-выполнять рекомендации Сервисной фирмы и Страховщика;

-все права и обязанности по договорам страхования Застрахованных лиц в возрасте до 18 лет, за исключением права получения услуг, согласно договору страхования от их имени и в их пользу осуществляют представители по законодательству Российской Федерации.

В договоры страхования могут вноситься права и другие обязанности Сторон, не противоречащих законодательству Российской Федерации.

Права и обязанности сторон об использовании конфиденциальной информации.

Страхователь, который подписал со Страховщиком договор страхования на условиях настоящий Правил, подтверждает своё согласие на обработку нижеуказанной конфиденциальной информации со стороны Страховщика, для осуществления страхования, согласно договору страхования. В том числе с целью проверки качества предоставляемых услуг по страхованию и регулированию ущерба по договору, распоряжению договором, а также с целью оповещения Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.

Личная (конфиденциальная) информация о Страхователе состоит из фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, выписки из паспорта, адресе о месте жительства и других сведениях, отмеченных в договоре страхования подписанном со Страховщиком (с учётом неразрывной его части – заявления для страхования, приложений и другое), что относится к личной (конфиденциальной) информации, согласно законодательству Российской Федерации.

Страхователь возлагает право осуществления всех действий с  его личной (конфиденциальной) информацией на Страховщика. В том числе, сбора, разделения, изучения, защиты, исследования (совершенствования, изменения), использования, исключения ответственности, ограничения и уничтожения его личной (конфиденциальной) информации.  Страховщик имеет право обработать личную (конфиденциальную) информацию о Страхователе, путём внесения в электронную сеть. Страховщик имеет право, для выполнения своих обязательств по договору страхования передать личную (конфиденциальную) информацию о Страхователе третьему лицу, при условии, что Страховщик имеет с дееспособным лицом соглашение обеспечивающее безопасность личной (конфиденциальной) информации, при её обработке и предупреждению выявления личной (конфиденциальной) информации.

После завершения срока действия договора страхования (в том числе его упразднения) или отклонения согласия на обработку личной (конфиденциальной) информации Страхователя, Страховщик обязуется, что прекратив обработку личной (конфиденциальной) информации, в течение не более 10 лет, с даты завершения действия договора страхования или отзыва согласия на обработку личной (конфиденциальной) информации, уничтожить её.

Эти же требования касаются Застрахованного лица, в случае, если он подписал своё согласие на обработку личной (конфиденциальной) информации со стороны Страховщика.

Выплата страховой суммы. Порядок и условия предоставления услуг Застрахованному лицу.

Застрахованное лицо имеет право для получения услуг (медицинской или другой услуги предложенной в программе страхования) по договору, должен обратиться в сервисную компанию или Страховщику по телефонам указанным в страховом полисе. Страхователь (Застрахованное лицо) имеет право самостоятельно, без согласования с Сервисной компанией или Страховщиком, обратиться за медицинской помощью расходы, которой не превышают 3000 (Три тысячи) рублей.

В случаях, когда Застрахованное лицо до оказания медицинской или другой помощи, по уважительным причинам не смогло связаться с сервисной компанией или Страховщиком, то при первой возможности, Застрахованное лицо должно оповестить Сервисную компанию или Страховщика о произошедшем случае.

Услуги Застрахованному лицу предоставляются, при представлении им страхового полиса и документа подтверждающего личность Застрахованного лица.

Медицинские учреждения, Сервисные и другие компании, согласно договорусо Страховщиком оказывают Застрахованному лицу услуги предусмотренные договором страхования и избранных программ.

Оплата суммы Страхователю по договору страхования стоимости медицинских услуг (медицинские услуги и другое, также, лекарства и медицинские препараты) непосредственно осуществляется со стороны Страховщика (или через поверенного, представителя, полиссионера), в лечебном учреждении, аптеке или в другой организации через расчётный счёт.

Сроки оплаты устанавливаются, согласно условиям договоров с медицинскими учреждениями и другими, аптеками или другими организациями.

Если Страхователь (Застрахованное лицо) самостоятельно оплатил расходы медицинских или других услуг, то он должен обратиться с заявлением к Страховщику не позднее 30 дней со дня наступления страхового случая, и приложить к нему оригиналы документов, подтверждающие произведённые расходы .

Если самостоятельно произведённые расходы Страхователя (Застрахованное лицо) превысили 3000 (Трёх тысяч) рублей в связи наступившим страховым случаем, и он об этом своевременно не сообщил Страховщику, то последний имеет право ограничить возмещение расходов Страхователя 3000 (Три тысячи) рублей, если договором страхования не предусмотрено иное.

При условии не предоставления Страхователем (Застрахованным лицом) требуемых документов, Страховщик имеет право осуществить или воздержаться от страховой выплаты в  неоспариваемой её части, которая на момент наступления страхового случая подтверждена документально.

Страховщик в течение 15 рабочих дней, после получения всех необходимых и достаточных документов, для установления доказательств и причин наступления страховых случаев и установления объёма ущерба, составляет и утверждает акт.

Ответственность страховщика:

-в случае необоснованного воздержания, неполного и некачественного представления услуг медицинским учреждением, сервисной компанией или другим учреждением, Страховщик на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного лица), предпринимает меры по организации услуг в необходимом объёме предусмотренных договором страхования;

-обоснованность претензий Страховщика (Застрахованного лица) рассматривает комиссия, которая состоит из представителей Страховщика, Страхователя (Застрахованного лица) и медицинского учреждения (сервисной фирмы или другого учреждения). В случае необходимости используют услуги независимой комиссии;

-в случае нанесения увечья здоровью Страхователя (Застрахованного лица) со стороны медицинского или другого учреждения, то согласно законодательству Российской Федерации, в связи с нанесением ущерба Страхователю (Застрахованному лицу), Страховщик окажет содействие, чтобы данные учреждения предприняли возможные меры по возмещению нанесённого ущерба.

Ответственность Страхователя (Застрахованного лица):

-в случае нарушения режима лечения, неявки без предварительного оповещения на обследование или лечение в медицинское или другое учреждение, с которыми, всё заранее было согласовано, Страхователь (Застрахованное лицо) обязано, заплатить Страховщику связанные с этим расходы, в том числе соответствующиештрафы, предъявленные медицинским и другими учреждениями;

— в случае не уплаты Страхователем (Застрахованным лицом) понесённых расходов Страховщиком, в связи с осуществлёнными действиями Страхователя указанными в настоящих Правилах в течение 30 дней с момента представления Страховщиком счёта на оплату, заключённый договор страхования, согласно условиям настоящих Правил, после прохождения отмеченного срока, теряет свою силу; кроме того, Страховщик имеет право в одностороннем порядке воздержаться от выполнения обязательств по договору страхования и об этом оповестить Страхователя. В результате, не возвращается часть страховой премии пропорционально тому времени, в продолжении которого действовал договор страхования.

-стороны освобождаются от выполнения обязательств, согласно договору, если причиной не выполнения обязательств, связаны с воздействием непреодолимой силы.

         Порядок разрешения споров

Возникающие споры решаются между сторонами путём ведения переговоров, путём привлечения комиссии по согласованию, в состав которой в равных частях входят представители Страхователя, Страховщика и других учреждений, и в случае необходимости привлекаются сторонние специалисты, расходы услуг, которых оплачиваются приглашающей стороной.

В случае, если сторонами не будет достигнуто согласие в установленные сроки, то претензии разрешатся в порядке, установленном законодательством Республики Таджикистан.